FAMILY NAME: ________________________________
姓
OTHER NAME: _________________________________
名
NATIONALITY: ________________________________
国籍
FIRST LANGUAGE:______________________________
母国語
OTHER LANGUAGES: ____________________________
外国語
DATE OF BIRTH : _________________ MALE/FEMALE
生年月日
男／女
HOME ADDRESS(IN OWN COUNTRY):________________
現住所___________________________
TEL:_________________ FAX:__________________
OCCUPATION: _________________________________
職業
EMPLOYER'S NAME: ____________________________
勤務先または学校名
TYPE OF VISA:_______PASSPORT NO.: ___________
ビザの種類
パスポート番号
EDUCATION: ___________________________________
最終学歴
LANGUAGE ABILITY（現在の語学能力）
あなたは現在英語を勉強中ですか。 ....... YES / NO
以前どこで英語を勉強しましたか。
_________________ 期間： __________________ 年間
読解力........................... 初級／中級／上級
文章力........................... 初級／中級／上級
会話力........................... 初級／中級／上級
あなたが英語を学ぶ主な目的は何ですか。
□ 現在または将来の仕事のため
□ オーストラリアでの仕事または旅行のため
□ 進学準備のため
□ その他 ____________________________
COURSE INFORMATION（希望コース）
□ PART-TIME （パートタイム＝学生ﾋﾞｻﾞの方は選択できません｡）
□ FULL-TIME （ フルタイム ）
DATE YOU WISH THE COURSE TO START:_______________
コース開始希望日
LENGTH OF COURSE REQUIRED:__________________(WEEKS)
コース期間
WHERE DID YOU HEAR ABOUT THIS CENTRE?:______________
当センターをどのようにしてお知りになりましたか。
写真
入学時にパスポートサイズの写真を当センターへご提出下さい
入学取り消し及び返金に関する規約
裏面をよく読んで、下記に署名して下さい。 |
ACCOMMODATION DETAILS (IF YOU REQUIRE):
宿泊の手配をご希望の方は下記に必要事項を記入して下さい。
宿泊の種類：
□ HOMESTAY ACCOMMODATION （ホームステイ）
□ ROOM ONLY HOMESTAY（ルームオンリーホームステイ）
□ HOTEL ACCOMMODATION （ホテル）
□ GUEST HOUSE ACCOMMODATION（ゲストハウス）
FOR___________(WEEKS) AND_____________(DAYS)
期 間
DATE YOU WISH TO START:______________________
宿泊開始希望日
IF YOU SUFFER FROM ANY MEDICAL CONDITIONS, e.g.
EPILEPSY OR DIABETES, OR IF YOU ARE ALLEGIC TO PETS, PLEASE
SPECIFY. 特筆すべき持病、障害、服用薬、アレルギー疾患等がありましたら、
______________________________________________
DO YOU SMOKE?.......................YES / NO
タバコを吸いますか。
GUARDIANSHIP （ガーディアン＝保護者代行人。 18歳未満の方のみ）ガーディアンの手配を当センターに依頼しますか
..... YES / NO の場合、あなたのガーディアンの詳細を記入してください。
NAME:________________________ TEL: __________________
ADDRESS: ___________________________________________
AIRPORT TRANSFER
空港での出迎えサービスを希望しますか。.......
YES / NO
到着日：__________________ 到着時間：________________
航空会社名：____________ フライトナンバー：___________
お支払い明細
授業料
入学金
ホームステイ料
宿泊手配料
空港出迎え料
海外留学生健康保険料
ガーディアン手配料
ガーディアン料
Text Book代
合 計 |
：Ａ＄___________________
：Ａ＄___________________
：Ａ＄___________________
：Ａ＄___________________
：Ａ＄___________________
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Ａ＄____________________
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お支払い方法
費用は、最寄りの外国為替取扱い銀行にてオーストラリア・ドル建ての海外送金用銀行小切手を作成し、申し込み用紙と共に書留にて郵送するか、下記の当センター銀行口座へ直接電信送金して下さい。
| 銀行名 |
: Commonwealth Bank of Australia |
| 支店名 |
: 691-693 George Street, Haymarket, Sydney
2000, Australia |
| 口座番号 |
: 06 2006 10321027 (ﾜｰｷﾝｸﾞﾎﾘﾃﾞｰ･観光ﾋﾞｻﾞの場合)
: 06 2006 10220066 (学生ﾋﾞｻﾞの場合) |
| 口座名 |
: SPECIALTY LANGUAGE CENTRE |
尚、銀行での手数料は、全てご本人の負担とさせていただきます。 |
